Chronická ischemická choroba dolních končetin (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin. Ateroskleróza vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.

Epidemiologie

Chronickou ICHDK, která se manifestuje klaudikacemi, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.

Příčiny

  • Aterosklerotické postižení tepny

  • Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.

Dalšími příčinami mohou být

  • diabetická angiopatie;

  • arteritida (morbus Bürger);

  • cystická medionekróza;

  • cystická degenerace adventicie;

  • kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);

  • embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).

Rizikové faktory

  • Kouření, stres, strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;

  • Genetické faktory;

  • Arteriální hypertenze;

  • Diabetes mellitus;

  • Hyperlipoproteinémie;

  • Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie.

Příznaky

Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P:

  1. Pain (bolest, klaudikace).

  2. Pallor (bledost).

  3. Paresthesias (parestézie).

  4. Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).

  5. Pulslessness (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).

  6. Polar/cold (chlad).

Diagnostika

  • Anamnéza: zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl,kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)

  • Fyzikální vyšetření: kromě vyšetření příznaků 6P je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea)

  • Pomocná vyšetření.

  • Duplexní ultrasonografie (ABI, ancle brachial index).

  • Intravaskulární ultrasonografie.

  • Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).

  • Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).

  • CT-angiografie.

  • MR-angiografie.

  • Krevní testy (detekce rizikových faktorů).

Stádia

K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III  stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b).

Stádia chronické ICHDK

  • stádium I asymptomatické

  • stádium II klaudikační

  • stádium IIa klaudikace nad 200 m

  • stádium IIb klaudikace pod 200 m

  • stádium IIc klaudikace pod 50 m

  • stádium III klidových ischemických bolestí

  • stádium IIIa klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg

  • stádium IIIb klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg

  • stádium IV trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)

  • stádium IVa defekt na končetině vznikl ze stádia II

  • stádium IVb defekt na končetině vznikl ze stádia III

Léčba

Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.

Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní

  • Konzervativní léčba.

  • Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).

  • Farmakoterapie (antiagregancia − ASA, clopidogrel, vazodilatancia − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, antikoagulancia).

  • Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).

  • Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá  obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).

  • Hyperbarická oxygenoterapie.

  • Infúzní vazodilatace.

  • Invazivní léčba.

Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní  styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.

  • Metody endovaskulární (PTA + implantace stentu nebo stentgraftu).

  • Metody chirurgické (endarterektomie, plastika, bypass, bederní sympatektomie).

Odborná konzultace

Využijte možnost odborné konzultace s odborníky na cévní a plastickou chirurgii.

Bez čekání a na čas

Rezervujte si termín, který Vám vyhovuje. Bez zbytečného čekání v ambulanci.

Individuální přístup

Nemějte obavy. Všechny plánované zákroky nejdříve společně zkonzultujeme.