Chronická ischemická choroba dolních končetin (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin. Ateroskleróza vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.
Chronickou ICHDK, která se manifestuje klaudikacemi, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.
Aterosklerotické postižení tepny
Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.
diabetická angiopatie;
arteritida (morbus Bürger);
cystická medionekróza;
cystická degenerace adventicie;
kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);
embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).
Kouření, stres, strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;
Genetické faktory;
Arteriální hypertenze;
Diabetes mellitus;
Hyperlipoproteinémie;
Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie.
Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P:
Pain (bolest, klaudikace).
Pallor (bledost).
Paresthesias (parestézie).
Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
Pulslessness (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).
Polar/cold (chlad).
Anamnéza: zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl,kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)
Fyzikální vyšetření: kromě vyšetření příznaků 6P je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea)
Pomocná vyšetření.
Duplexní ultrasonografie (ABI, ancle brachial index).
Intravaskulární ultrasonografie.
Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
CT-angiografie.
MR-angiografie.
Krevní testy (detekce rizikových faktorů).
K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b).
stádium I asymptomatické
stádium II klaudikační
stádium IIa klaudikace nad 200 m
stádium IIb klaudikace pod 200 m
stádium IIc klaudikace pod 50 m
stádium III klidových ischemických bolestí
stádium IIIa klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg
stádium IIIb klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg
stádium IV trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)
stádium IVa defekt na končetině vznikl ze stádia II
stádium IVb defekt na končetině vznikl ze stádia III
Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.
Konzervativní léčba.
Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).
Farmakoterapie (antiagregancia − ASA, clopidogrel, vazodilatancia − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, antikoagulancia).
Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).
Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
Hyperbarická oxygenoterapie.
Infúzní vazodilatace.
Invazivní léčba.
Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.
Metody endovaskulární (PTA + implantace stentu nebo stentgraftu).
Metody chirurgické (endarterektomie, plastika, bypass, bederní sympatektomie).
Využijte možnost odborné konzultace s odborníky na cévní a plastickou chirurgii.
Rezervujte si termín, který Vám vyhovuje. Bez zbytečného čekání v ambulanci.
Nemějte obavy. Všechny plánované zákroky nejdříve společně zkonzultujeme.
